FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE

1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy:
...............................................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc – działalność w rolnictwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie

Lp.
	Dzień udzielenia pomocy1)
	Podstawa prawna2)
	Wartość pomocy3)
	Forma pomocy4)
	Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	

Objaśnienia:
1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym czy działalności bieżącej.
Dane osoby/osób upoważnionej/ych do podpisania informacji:
...................................................................................................
                                                                                    
                                                                                       ………………………………………
czytelny podpis, imię i nazwisko wnioskodawcy
lub osoby upoważnionej do reprezentowania